소아 중증 아토피 본인 일부 부담금 산정 특례 제도

 

안녕하세요, 조용한욱씨입니다.

오늘은 소아 중증 아토피 피부염 환자를 위한 본인일부부담금 산정특례 제도에 대해  
꼭 짚고 넘어가야 할 내용을 정리해보려 합니다.  
치료비 부담이 큰 만큼,  
산정특례를 통한 의료비 경감은 부모에게 큰 도움이 될 수 있습니다.

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1. 산정특례란 무엇인가요?

산정특례란, 건강보험공단에서

진료비 본인부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시

건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다.

- 적용 전 : 외래 본인부담금  30% ~ 60% / 입원 20%
 적용 후 : 외래, 입원 관계없이 0~10%   
- 대상 질환은 암, 중증화상 등 중증질환, 희귀 및 중증난치질환 등  
- 2022년부터 중증 아토피 피부염도 정식 대상에 포함

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2. 소아 중증 아토피 산정특례 인정 기준

산정특례는 모든 아토피 환자에게 적용되지 않으며,  
다음과 같은 기준을 모두 만족해야 신청이 가능합니다.

① 나이 요건
- 만 11세 미만의 소아   

② 진단 기준

피부과 전문의, 알레르기 내과 전문의, 소아청소년과 소아알레르기 호흡기 전문의 진단

 

③ 등록 기준

1) 1차 치료제로 *국소치료제를 4주 이상 투여하였음에도 

적절히 조절되지 않거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

 

✔️산정특례 등록일 4개월 이내에 국소치료제 투여 이력이 확인되어야 함.

✔️ *국소치료제 : 중등도 이상의 '코르티코스테로이드' 또는 '칼시뉴린저해제'

 

2) 산정특례 등록 전 EASI 21 이상

✔️ 임상 사진 제출 필수: EASI 점수 측정 시 중증도 판단을 위한 환부사진이 확인되어야 함.

 

3) 위 기준을 만족하더라도 증상이 1년 이상 계속되어야 급여적용.

단, 만 5세 이하의 경우 1년 이상 증상이 지속되기 전이라도 위 증상이 있다면 보험급여 적용.

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3. 신청 절차 요약

① 건강보험 산정특례 등록신청서 작성 후

지사방문, 팩스(FAX), 우편

② 승인 후 적용 기간
- 최초 등록 시점부터 5년간 산정특례 적용
- 이후 조건 충족 시 갱신 가능

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4. 적용 혜택

- 진료비 및 약제비 본인부담금 경감
  (상급병원 진료도 부담률 10% 이하로 줄어듬)  
- 듀피젠트, 린버크 등 고가 약제도 건강보험 급여 적용 가능  
- 정기 외래 치료비, 혈액검사 등도 포함

실제 예시
- 린버크, 항히스타민 등 2주 처방시 28만 원 → 급여 적용 시 약 8.5만 원 수준

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5. 주의할 점

- 진단 기준 수치(EASI/SCORAD)가 모호하면 거절될 수 있음  
- 진단서 발급 전 충분한 증상 관찰 및 기록 필요  
- 지역별 피부과 병원에 따라 신청 경험과 숙련도 차이 있음  
- 갱신 시 다시 심사 절차 필요

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6. 부모가 준비해야 할 체크리스트

- [ ] 등록 기준 만족 여부
- [ ] 기존 치료 이력 (국소치료제 등) 확인
- [ ] 주치의와 산정특례 신청 여부 사전 협의  
- [ ] 공단 지사 전화로 서류 준비사항 문의

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아토피 치료는 ‘재정적 지속 가능성’도 중요합니다

중증 아토피는 치료 기간이 길고  
고가 치료제 사용이 불가피한 만큼,  
산정특례 제도 활용은 단순한 비용 절감이 아니라  
아이의 치료 지속성 유지에 중요한 역할을 합니다.

복잡해 보이지만, 한 단계씩 준비하면  
충분히 신청 가능한 제도이니  
꼭 활용하시길 추천드립니다.

읽어주셔서 감사합니다.  
– 조용한욱씨 드림